Negligencias Médicas Valencia

Dos condenas a la Administración por ausencia de Historia Clínica

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Por Javier Bruna: Lo que comentamos hoy son dos Sentencias del Tribunal Superior de Justicia por las que se condena a la Administración por mala praxis médica por faltar Historia Clínica relevante para los casos estudiados.

Por extraño e insospechado que pueda parecer, son bastantes los casos de negligencia médica en que la Historia Clínica del paciente (determinante para saber si ha habido o no mala praxis médica) es manipulada por la Administración.

Todos solemos pensar que la Administración que, según el artículo 103 de la Constitución debe servir con objetividad los intereses generales y actuar con sometimiento pleno a la ley y al Derecho, va ser honrada y legal a la hora de facilitar la información precisa -fundamentalmente la historia clínica- cuando se interpone una reclamación en materia sanitaria contra ella. Pero ocurre por desgracia con cierta habitualidad, que se «pierde» documentación esencial: se pierden informes, se pierden pruebas esenciales para la resolución del caso… se pierden o se «hacen perder».

Pues bien, en cualquier caso, es doctrina consolidada de los Tribunales de justicia, tanto en los casos de sanidad pública como también en la privada, que la ausencia de Historia Clínica relevante y esencial para resolver si en un caso concreto ha existido o no negligencia médica, no puede redundar nunca en perjuicio del paciente, sino contra la Administración (o el médico privado) que no aporta (o se niega a aportar) la documentación clínica precisa y necesaria para la averiguación de los hechos.

Por ello en el caso en que no aparecen informes o pruebas vitales para saber si los hechos son o no negligencia, no puede favorecer nunca al causante de la desaparición casual o «forzada», sino, antes al contrario, son indicativo de que ha existido una mal funcionamiento en el servicio sanitario que le ha sido prestado al paciente.

Fallos del TSJ – Dos condenas al Sermas por manipular la historia clínica (HC).

El TSJ dicta dos fallos en los que reprocha a la Administración no cumplir con su deber de guarda y custodia de la historia clínica.

Los pacientes que demandan una mala praxis médica deben demostrarla. Así lo recoge la ley: la carga de la prueba la soporta el que reclama. La Administración, por su parte, debe defender su buena praxis.

En este diálogo judicial la HC es una pieza clave. Hasta llegar a invertir la carga de la prueba. ¿Por qué? Porque la facilidad probatoria la tiene la Administración, en cuanto que es la que dispone de la HC, donde queda recogida la praxis que se juzga.

Dos sentencias del Tribunal Superior de Justicia fundamentan parte de su resolución en manipulaciones y omisiones en la historia clínica.

• La ausencia de la historia clínica porque la Administración no cumpla con su obligación «no puede perjudicar la pretensión de la parte recurrente», dice el TSJ.

En el primer juicio, los magistrados del tribunal autonómico reprochan a la Administración sanitaria la desaparición de una radiografía de tórax, que era una prueba determinante para juzgar la praxis médica.

Radiografía perdida

El litigio trataba de dirimir si, como aseguraba la parte demandante, el fallecimiento de un paciente se debió a la mala evolución de una neumonía que fue detectada en el preoperatorio de un dedo de un pie y a la que no se puso remedio a tiempo, habiendo podido. El documento en cuestión es esa prueba preoperatoria que se realizó dos meses antes del fallecimiento y en la que se valoró la posible infección respiratoria.

El tribunal sentencia que «al estar incompleta la historia médica del paciente, es imposible que pueda aceptarse la tesis de la Administración, pues no puede olvidarse que la técnica médica es de medios y no de resultados, medios que, en este caso, dada la ausencia tanto de la placa mencionada como de la exploración del paciente en esa misma fecha, debe llevarnos a concluir que no se valoraron adecuadamente las alteraciones presentes en la radiografía de tórax con carácter previo a la realización de la intervención programada».

Además, los magistrados insisten en que, «como la obligación de aportar la historia clínica es carga de quien la tiene en su poder […], su ausencia no puede perjudicar la pretensión de la parte recurrente, quien con ese actuar administrativo se ve imposibilitado para demostrar la veracidad de sus afirmaciones […] dado el incumplimiento de la obligación de la Administración de guarda y custodia, y por tanto, de remisión al tribunal de la historia médica completa del paciente».

Por ese motivo, el tribunal admite que hay una relación de causalidad entre la actuación médica y el fallecimiento del paciente, condenando a la Administración a indemnizar con 100.000 euros a la familia.

Obstetricia

La otra resolución aborda una mala praxis en Ginecología. Los padres de un bebé reclamaron por el fallecimiento de su hijo 19 días después de su nacimiento, por una lesión medular y un edema cerebral que fueron provocados en el parto instrumentalizado.

En el alumbramiento se utilizaron fórceps, una cuestión sobre la que no hubo discusión, como tampoco sobre el hecho de que las lesiones del menor estuvieron relacionadas con su uso. El litigio se centró en si estaba indicado o no utilizar los fórceps. El perito de la parte demandante insistió en que el uso del instrumento cuando el bebé se encuentra en plano II está «absolutamente proscrito». Pero, lo defendido por la Administración es que el bebé estaba en plano III o IV, donde sí se admiten.

Para aclarar el plano, el tribunal acude a la historia clínica, pero no encuentra solución, si no más dudas porque existen «correcciones hechas a mano», que tanto la parte demandante como el informe de la inspección médica reconocen que «no han sido suficientemente explicadas», por la Administración.

Las correcciones se refieren al «protocolo de intervención y al partograma» y el tribunal las juzga de «llamativas» e insiste en la falta de argumentación, teniendo en cuenta que se realizaron en unos documentos «tan importantes en la valoración de los hechos y corrección de la asistencia».
El tribunal condena a la Administración a indemnizar con 106.000 euros a los padres por la muerte de su hijo.

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