La Historia clínica se podría describir como la relación de hechos clínicos anotados cronológicamente desde el primer episodio de la enfermedad, con el fin de conseguir el diagnóstico y tratamiento correcto de la misma. La mencionada Historia Clínica estará acompañada de cuantos documentos y pruebas diagnósticas se hayan efectuado al paciente.
¿Por qué es importante la Historia Clínica?
Obviamente, la Historia, son unos documentos que nos explican cuál ha sido el proceso que se ha seguido, paso a paso y de forma detallada, de la actuación médica a un determinado paciente. Allí se recogen todos los hechos y exámenes efectuados. Por ello, el estudio minucioso de la misma puede determinar si ha existido algún error en la actuación clínica o si por el contrario, ésta ha sido correcta.
¿Se puede alterar la Historia Clínica?
Recientemente un cardiólogo ha sido condenado a indemnizar a los familiares de un paciente que falleció. En el procedimiento judicial se pudo determinar que a dicho paciente, que ingresó en un Centro Hospitalario para una operación de prótesis de cadera, no se tuvo presente sus antecedentes de hipertensión y cardiopatía isquémica que padecía.
Una vez efectuada la operación y ya en UCI, el electrocardiograma que se le hizo ya mostraba evidentes signos infarto. Pese a ello, el paciente fue trasladado a planta, empeorando progresivamente hasta su fallecimiento.
Pero ¿fue atendido por el cardiólogo?
A pesar de que en la Historia Clínica se refleja que sí, el examen pericial caligráfico que se solicitó en el juicio, demostró claramente que la anotación en la Historia de que fue visitado por el cardiólogo, FUE AÑADIDA con posterioridad, es decir, se incluyó dicha anotación en un momento posterior a la fecha en la que se supone se realizó la visita del cardiólogo, lo que demuestra que ni el cardiólogo visitó al paciente, y que, para evitar responsabilidades futuras, añadió con posterioridad en la Historia Clínica, la anotación de haberlo visitado y supervisado.
La Sentencia considera probada que existió falta de diligencia en el manejo médico del postoperatorio del paciente. La Juez declara asimismo que la anotación del cardiólogo anotada con posterioridad, se trata de una falsedad en la historia clínica.
Un derecho que todos tenemos
Hemos de recordar que es un derecho del Paciente solicitar copia completa de su Historia Clínica, así como que es un deber del Centro Clínico facilitarla a su petición. Dicha Historia es una herramienta importantísima ante una posible reclamación por Negligencia Médica.
Para saber más: Historia Clínica, un derecho que todos tenemos
